ご予約お申し込みページ

必須事項を記入の上、送信してください。
ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメールにてご連絡させていただきます。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。
※3週間前までにお申し込みください。
※受診コース、健保負担オプション、金額などについてご不明点がある場合は、必ずご加入の健康保険組合に確認をしてからお申し込みください。

コース必須
■健康保険組合をご利用の方(会社員の方など)は、以下に必ず健康保険組合名とコース名をご記入ください。
※コースがご不明な場合、ご加入の各健康保険組合にお問い合わせください。
 必ず健康保険組合名とコース名をご記入ください。

【記入例】
  例1: 協会けんぽ東京支部 一般健診 子宮がん検査(補助利用)
  例2: 関東ITソフトウェア健康保険組合 1日人間ドック 胃カメラ
  例3: 東京電子機械工業健康保険組合 東振協A2コース

健康保険組合をご利用の方で一泊ドック・胃カメラを希望される方はチェックを入れてください。


※以下のコースは健康保険組合をご利用にならず、個人でお申込みの場合のコースですので、お間違えの無いようお願いいたします。
■個人でお申し込みの方(自費)














その他の健診の方は、健診名をわかる範囲でご記入ください。
※不明な場合はそのままで結構です。
ご希望受診日必須
第1希望
第2希望
第3希望
お名前必須

※姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。

お名前(フリガナ)必須

※姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。

性別必須
生年月日必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
勤務先名称必須
※健康保険組合をご利用の方
勤務先郵便番号必須
※健康保険組合をご利用の方
勤務先住所必須
※健康保険組合をご利用の方
勤務先電話番号必須
※健康保険組合をご利用の方

自宅電話番号必須

※日中でも緊急の連絡が取れる番号

携帯電話番号必須

※日中でも緊急の連絡が取れる番号

問診票・結果表送り先必須
問診票・結果表送り先郵便番号必須
問診票・結果表送り先ご住所必須
お支払い方法必須
保険証区分必須






保険者番号必須
保険記号必須
保険番号必須
当センターでの健診受診歴必須
胃部内視鏡検査の選択必須
※胃カメラ検査をご希望の方
病院内での食事の選択必須
※一泊ドックをご希望の方
現在お飲みになっているお薬必須
※一泊ドックをご希望の方





宿泊ホテル必須
※一泊ドックをご希望の方





オプションメニュー

オプションで追加ご希望の検査がある場合は、ご希望の箇所に全てチェックを入れてください。
※オプション検査のお申込みに際しては、必ずこちらをご覧いただき、検査内容と金額をよくご確認のうえお申し込みください。

ミニドック













CT・MRI






がんリスク





呼吸器系


血管系

消化器系








腫瘍マーカー





女性系


生活習慣系


アレルギー検査







その他





検査には事前予約が必要です。

備考欄

連絡事項などがある方はこちらにご記入ください。