必須事項を記入の上、送信してください。 ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメールにてご連絡させていただきます。 ※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。 ※３週間前までにお申し込みください。 ※受診コース、健保負担オプション、金額などについてご不明点がある場合は、必ずご加入の健康保険組合に確認をしてからお申し込みください。
※姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。
※日中でも緊急の連絡が取れる番号
オプションで追加ご希望の検査がある場合は、ご希望の箇所に全てチェックを入れてください。 ※オプション検査のお申込みに際しては、必ずこちらをご覧いただき、検査内容と金額をよくご確認のうえお申し込みください。
連絡事項などがある方はこちらにご記入ください。
